MUDr. Vladislav Chvála
Co je psychosomatická medicína, z čeho vychází a jakými principy se řídí?
V.Ch.: Je to takový přístup ke zdraví a nemoci, který uznává, že na vzniku a udržování každé nemoci se podílí jak biologické, tak psychologické a sociální faktory. A nejen uznává, ale umí se na ně ptát a zacházet s nimi. U člověka je třeba počítat i s vrstvou spirituální. Není to nic nového. Už ve starém Římě to byla medicína svobodných lidí, kdežto otroci byli ošetřováni jen na těle. Většina lidí spojení mezi psychikou a tělem dobře zná. V češtině to dokládá mnoho lidových rčení. A uznává to dokonce i Světová zdravotnická organizace (WHO), která pokládá bio-psycho-sociální model, jak ho popsal americký lékař George Engel v prestižním časopise Nature v r. 1977, za základní definici zdraví a nemoci vědecké medicíny. Potíž je v tom, že hlavní nástroje vědeckého výzkumu jsou vynikající pouze v biologické oblasti. Jen tam lze totiž pravdivost objektivně, nezávisle na pozorovateli, zkoumat. V psychologické realitě, nebo při zkoumání sociálních systémů je na tom věda mnohem hůř. Má nástroje, ale lékaři o nich téměř nic nevědí a neumí je používat v praxi. V komunikaci jsme naprostí amatéři, všichni přece umíme mluvit! Pokud se lékař umí s pacientem dobře domlouvat, říká se o něm, že je „dobrý psycholog“. Jako by psychologie nebyla samostatným oborem, který stojí na docela jiných základech než medicína. V komunikaci jsou samozřejmě psychologové mnohem lepší, a ještě se v tom zlepšují při dalším studiu psychoterapie. Bez této výbavy se o subjektivním světě člověka, o významech, které přikládá událostem, nedozvíte téměř nic. Takže běžně je lékař vybaven rozumět dobře jen fungování těla. Psychosomatická medicína se to snaží napravit.
Pro koho je vhodná? U jakých fyzických potíží se už osvědčila?
V.Ch.: Na psychosociální okolnosti bychom se měli ptát u každé nemoci. Jenže řady symptomů se zbavíme jednoduše lékem, operací, cvičením nebo změnou diety, a tak se bez hlubšího vhledu většinou obejdeme. Pokud se nemoc nedaří vyléčit ani potlačit, nebo se stále vrací, pak je na místě položit si otázku, co všechno se to se mnou děje, že se tělo projevuje takhle nepříjemným způsobem. Čeho si to nevšímám, co nevidím? To není nic divného, stává se to každému z nás.
Má každé fyzické onemocnění psychosomatický rozměr?
V.Ch: Ano. Každá nemoc má také psychický i sociální rozměr. Stačí, že přijde bolest, máte strach, omezuje vás to v naplňování vašich plánů, brání vám fungovat v důvěrných vztazích atd.
Jaká část pacientů potřebuje psychosomatickou medicínu – kolik lidí přichází k praktickému lékaři s problémem, který je ve skutečnosti případem pro psychosomatika? Může jejich potíže vyřešit vnímavější praktik sám?
V.Ch.: Všichni pacienti by potřebovali, aby celá naše medicína byla psychosomatická. Aby lékaři nedělali tak velké rozdíly mezi tělesnými a psychickými bolestmi, které vznikají v našich vztazích. Lépe by nám porozuměli a mohli bychom být dříve uzdraveni. Medicína by nemusela být tak drahá. K tomu ale máme stále velmi daleko. Ale jiná věc je, kolik lidí by chtělo, aby se jich lékař ptal při každé banální angíně na osobní záležitosti, třeba problémy, které mají se svými partnery, s rodiči, s dětmi nebo s dluhy. Nedávno se výzkumníci ptali pacientů s kožními nemocemi psoriázou a vitiligem, zda si myslí, že jejich nemoc ovlivňují také psychické nebo vztahové problémy. Až 87 procent lidí odpovědělo, že si to myslí! A víte, kolik jich navštívilo psychologa nebo psychoterapeuta? Jen čtyři procenta! Buď je to tím, že se raději svlékají tělesně před lékařem než psychicky před psychologem, nebo na to jejich lékaři nevěří a jsou vedeni jen k léčbě mastičkami. Nevíme. Přitom významný vliv psychických a sociálních faktorů je u těchto nemocí dobře prokázán. V ordinaci praktika je hodně pacientů psychosomatických. Některé práce uvádí až 70%, skeptičtější odhady jsou kolem 40%. To ale neznamená, že by měl lékař zapomenout biologickou medicínu. Solidní vyšetření těla je nezbytné. Pokud nálezy neodpovídají potížím, je na místě klást podstatnější otázky. Ano, k tomu je praktik velmi vhodný.
Jaký je vztah psychosomatické medicíny ke klasické medicíně? Nejedná se spíše o psychologii, nesupluje v něčem psychiatrii? Existují v jejím rámci specializace, jako je tomu v klasické medicíně? Jaké jsou její limity? Použil byste slovo „alternativní“?
V.Ch.: Psychosomatická medicína stojící na bio-psycho-sociální teorii zdraví a nemoci není alternativní medicína. Je to naopak naplnění vědecké medicíny. Je to medicína úplná, nejen biologická, ale také psychosociální. Ale vítána zde není. Možná proto, že se k psychosomatice hlásí celá řada alternativních a léčitelských praktik. Ty těží z faktu, že velké množství pacientů odchází z ordinací lékařů, které lékařské fakulty neumí připravit na psychosomatické nemoci, bez uzdravení. Autory psychosomatiky, kteří před 2.světovou válkou vycházeli z psychoanalýzy, nenáviděli svorně nacisté i komunisté. Nejspíš proto, že obhajovali jedinečnost každého člověka a prohlubovali reflexi lidského chování. Za normalizace se psychosomatika učila spíše tajně. Po změně režimu převládl vliv trhu i v medicíně. Žádná velká firma rozvojem psychosomatiky nebo individuální psychoterapií nezbohatne. Uzdravený pacient není na dodávce léků závislý. Není tu co prodávat. Psychosomatika je způsob myšlení, není to zboží. Dnes, když už se nám podařilo dostat psychosomatiku do systému postgraduálního vzdělávání lékařů jako nástavbovou atestaci (v roce 2013, zatímco v Německu už v r. 1986), nedokáží se s tím smířit kolegové ve vedení Lékařské komory a dělají všechno proto, aby byla zase zrušena. Formálně prý proto, že celá naše medicína je psychosomatická. Od pacientů ale víme, že to tak není. Často si stěžují, že s nimi nemluví ani psychiatr, natož somatický lékař. S psychosomatickým pacientem si běžný psychiatr bez speciálního vzdělání neporadí, a takový pacient k němu ani nepůjde. Protože nevnímá své psychické problémy, má tělesné projevy nemoci. Psycholog nebo spíš psychoterapeut je pro takového pacienta o něco výhodnější, ale jen pro takového, který si už uvědomuje vliv své situace na průběh nemoci. A takových není mnoho. Nové vzdělávání se snaží rozvíjet znalosti a schopnosti lékařů rozpoznat v rámci svého oboru vliv psychosociální zátěže na tělesné projevy, zlepšovat komunikaci s pacienty a využívat nové znalosti při léčbě svých pacientů. To je základní psychosomatická péče. Překvapením je velký zájem, který o toto vzdělání lékaři mají. Mnozí říkají, že konečně smí vidět, co u svých pacientů dávno tušili, ale při studiu medicíny je to nikdo neučil. Vyšší stupeň takové péče je spojen s psychoterapií, která sice není pro všechny psychosomatické pacienty přijatelná, ale učí lékaře komunikaci a zlepšuje možnost porozumět pacientovu životu. Takový lékař pak pracuje v týmu s dalšími odborníky, psychology a fyzioterapeuty bez ohledu na svůj původní obor. Taková pracoviště se zabývají těžšími formami psychosomatických poruch. U nás již přes 20 let vyučujeme rodinnou terapii psychosomatických poruch, a to je velmi výhodná cesta k psychosomatice. Pracujeme pak s celou rodinou a někdy můžeme uzdravit nemoci, jinak k léčbě resistentní v kratší době a s malými náklady. Typicky třeba mentální anorexii nebo bulimii.
Jaké místo zaujímá psychosomatická medicína v českém zdravotnickém systému?
V.Ch.: Zatím velmi okrajovou. Na lékařských fakultách nejsou katedry psychosomatiky, na rozdíl od německých lékařských fakult. Ale atestací už prošlo asi 30 lékařů, a to jsou první oficiálně uznaní lékaři s touto erudicí. Výcvikem v rodinné terapii psychosomatických poruch v našem libereckém institutu (LIRTAPS) prošlo asi 240 lékařů a dalších vysokoškoláků, ale zdaleka ne všichni rodinnou terapii praktikují. Organizace naší medicíny vůbec nepočítá s možností pracovat s celou rodinou. Takže ani psychiatři, kteří prošli výcvikem, často nemohou na svých tradičně organizovaných pracovištích rodinnou terapii poskytovat. Je to velká škoda především pro pacienty ale i pro pojišťovny. Naše odborná Společnost psychosomatické medicíny při České lékařské společnosti se stará o šíření psychosomatického myšlení. Máme před sebou ale velmi mnoho práce.
Jak se pacient dostane k psychosomatickému lékaři? Může si ho vybrat sám? Čím se má řídit? Jak se vyznat v nabídce různých přístupů na internetu? Jak nenaletět neodborné nabídce? Lze se někde nezávazně poradit, kdo je kdo?
V.Ch.: Musí si ho najít. Solidních zdravotnických pracovišť specializovaných na psychosomatiku je zoufale málo. Tam, kde pracoviště působí dlouho, jako je to naše v Liberci, kde jsme už 31 let, mohou pacienty k léčbě motivovat ostatní lékaři. Nepoměr mezi kapacitou pracovišť a množstvím pacientů je však velký. O to bohatší je nabídka pro psychosomatické pacienty v oblasti léčitelství mimo medicínu. Těží z nerovnováhy na trhu. Pacienti jsou zde však vystaveni riziku, že se stanou obětí obchodu se zdravím, jak jsme měli možnost vidět v jednom zveřejněném případě. Právě proto, že naše medicína nerozvíjela psychosomatický přístup, mají léčitelé nedozírné možnosti. Na stránkách naší společnosti (www.psychosomatika-cls.cz) je možné se orientovat v tom, které pracoviště nabízející psychosomatiku, je opravdu poskytovatelem specializované zdravotní péče ve smyslu našich zákonů, a které to jen předstírá a tuto nálepku jen zneužívá.
Jak vypadá první návštěva a pak další léčba u odborníka na psychosomatiku? Jak dlouho léčba trvá? Existují jednotné postupy, které může pacient očekávat? Používá se při psychosomatické léčbě medikace? Spolupracuje lékař-psychosomatik s ostatními odbornými lékaři, kdy a jak? Když mu pacienta pošle praktik, komunikuje i s ním?
V.Ch.: Mnoho otázek na krátký rozhovor. Psychosomaticky orientovaný lékař se zajímá stejně tak o tělesné symptomy jako o psychický stav a životní situaci pacienta. Měl by to být lékař (je to lékařský obor), proto mu neunikne stav vašeho těla. První setkání je asi hodinový soustředěný rozhovor. Lékař se snaží porozumět pacientovu světu, nedovolává se působení tajemných energií, minulých životů nebo postavení hvězd, nesvádí všechno na borelie, kvasinky nebo jiné módní agens. Svými otázkami obrací naopak pozornost k oblastem pacientova reálného života, vztahům s rodiči, dětmi, spolupracovníky atd. Klade víc otázek, než má odpovědí. Pokud vám po deseti minutách řekne, že vás bolí hlava proto, že ji máte plnou starostí, nebo záda proto, že toho máte moc na hrbu, tak to nebude tak docela psychosomatický lékař, i když může mít pravdu. O jeho pravdu totiž nejde. Jde o to, přivést pacienta k vlastnímu náhledu, a to není vůbec snadné. Pro pacienta může být setkání s psychosomatickým lékařem začátkem nového pochopení svých obtíží. Mnohdy odchází s pocitem, že ho konečně někdo poslouchal. Tak jako je nemoc individuální jev, ani postupy v psychosomatice nejsou jednotné, vždy jde o jedinečný rozhovor. U nás se můžeme spolehnout na ostatní kolegy, víme, že pacient je dobře vyšetřený všemi prostředky moderní medicíny. Pracujeme ve prospěch ostatních lékařů, protože oni nemají čas se zabývat takto podrobně každým svým pacientem. Všechno, co se u nás od pacienta dozvíme, je důvěrné a rozhodně o tom neříkáme praktikovi nebo dalšímu lékaři.
Fungují lékaři-psychosomatici pouze jako ambulantní specialisté, nebo také v nemocničních zařízeních? Je rozdíl mezi léčbou hospitalizovaného a ambulantního pacienta?
V.Ch.: V České republice jsou lůžková psychosomatická pracoviště vzácná, na rozdíl od sousedního Německa, kde je takových klinik mnoho. Jedno slavné pracoviště založil už začátkem sedmdesátých let MUDr. Jiří Šavlík. Bylo to jedinečné psychosomaticky vedené interní oddělení v nemocnici v Třebotově. Škoda že zaniklo. Na další podobný pokus jsme museli čekat opravdu dlouho. Až v devadesátých letech otevřel kolega Martin Konečný lůžkové pracoviště v Ostrově nad Ohří, ale vydrželo jen pár let. Podobné pracoviště ve Šternberku kolegy Michala Kryla čelilo útokům ze strany pojišťovny, ale přečkalo a funguje dobře. Potýká se s nedostatkem personálu. Podobné lůžkové pracoviště v Bílé Vodě zaniklo pod tlakem nic nechápajících pracovníků pojišťoven. Je to velká škoda, protože právě pojišťovnám by se měla taková léčba vyplácet nejvíce. Nikdo nepochybuje, že německé pojišťovny si to uměly spočítat. Dodnes tvrdí, že každé Euro vložené do psychosomatiky se jim třikrát vrátí.
Je skutečně třeba navštívit/navštěvovat lékaře-psychosomatika, nestačí si přečíst vhodnou knížku a zkusit to zvládnout sám? Co když se pacientovi nechce, například kvůli bolestem zad, probírat s někým svůj citový život a vztahy?
V.Ch.: Vzdělávání je výborná věc. Číst knihy je dobré, ale nestačí to. V momentě, kdy vaše tělo řeší za vás nějakou složitou situaci svými symptomy, dělá to právě proto, že na ni nemáte náhled. Že to nevidíte. K tomu potřebujete někoho druhého, aby vám s rozpoznáním pomohl rozhovorem, nebo symbolem. A když se pacientovi nechce? Tak se léčí klasicky, bez náhledu. A pokud to stačí, není co řešit. A pokud nestačí, může se časem k náhledu doslova protrpět. V Německu, které lze označit za ráj psychosomatiky, mají zjištěno, že průměrně trvá 7 let, než se člověk „prostoná“ k psychosomatické léčbě a začne se sebou něco dělat. Je to dlouho, ale kolegové vědí, že dříve nemá smysl pacientovi takovou léčbu vnucovat.
Je psychosomatická léčba hrazena ze zdravotního pojištění? V jakých situacích, při jakých případech, v jakém rozsahu? Jak moc a jak často je nutné využít nadstandardní nabídku lékaře?
V.Ch.: Zatím u nás hrazena není. Odborná společnost má navržené kódy, ale proces jejich schválení a nasmlouvání s pojišťovnami je tak neuvěřitelně složitý, že vůbec nedokážu říci, kdy je prosadíme. Hrazená je psychoterapie, a zavedená kvalitní pracoviště jsou v tomto směru personálně vybavena, a proto poskytují léčbu hrazenou pojišťovnou. Ale zbytečně to tlačí celou psychosomatiku k psychoterapii. A znovu zdůrazňuji, není to totéž! Mnoha pacientům by vyhovovala psychosomatická léčba bez odkrývání, tedy bez psychoterapie. Mnohdy stačí jen symbol, náznak, vhodná procedura nebo pohyb k lepšímu vyladění bio-psycho-sociálního fungování člověka. Měli bychom mnohem více pracovat s tělem, podávat vhodné léky, motivovat pacienta ke změně životního stylu při znalosti bio-psycho-sociálního vylaďování. Bylo by to levnější a rychlejší. Výborným příkladem takto fungujících pracovišť je tým CKP Dobřichovice, Psychosomatická klinika v Patočkově, nebo Psychosomatické centrum Praha v Jinonicích. Tam, kde pracuje v psychosomatice erudovaný lékař, ale pojišťovna jeho péči zatím nehradí, musí si pacient takovou léčbu zaplatit, přesto, že máme povinné pojištění. Pokládám za nemravné, aby si musel tuto indikovanou léčbu hradit pacient zvlášť. S ohledem na minulost, kdy jsme znalosti o psychosomatice doslova vyhnali z akademické půdy, je povědomí lidí odpovědných za organizaci zdravotnictví o jejích možnostech velmi slabé a plné předsudků. Proto budeme asi ještě dlouho čekat, než se vedení pojišťoven začne zabývat kvalitou péče a pochopí, že se jim podpora psychosomatiky vyplatí, tak jako se vyplácí v německém zdravotnictví. Do té doby se snad podaří mít více lékařů i větší síť pracovišť. Jejich budování a všechny dosavadní úspěchy při zavádění psychosomatiky do našeho zdravotnictví stojí na nadšení a velkém nasazení malého počtu lidí, kteří ji zvedají doslova ze spodu, ze svých ordinací, protože vidí, jak moc ji pacienti potřebují. Mnoho našich kolegů je ale už také vyčerpáno, protože poskytovat běžnou péči pacientům je úlevnější a finančně výhodnější.
Rozhovor vyšel ve zvláštním vydání D-testu v říjnu 2020