Nežijte v jedovatých vztazích

Nežijte v jedovatých vztazích, říká primář psychoterapeutického oddělení ve Šternberku Michal Kryl

Rozhovor nabitý zajímavými informacemi, názory a radami, které se týkají každého z nás, přinášíme v květnovém Tématu měsíce. Primář psychoterapeutického oddělení z Psychiatrické léčebny Šternberk Michal Kryl se zde věnuje nejen samotnému oboru psychosomatiky, který v posledních letech zažívá velký zájem jak ze strany pacientů, tak i ze strany samotných lékařů a mediků, ale vypráví také o přípravách, které předcházely neuskutečněnému sedmému ročníku březnové konference
Psychosomatická medicína 2020, která Šternberk v předchozích letech dostala do povědomí mnoha odborníků.

Prozradíte nám, jak dlouho působíte ve Šternberku a jak dlouho se věnujete psychosomatice?

Do šternberské léčebny jsem nastoupil po absolvování lékařské fakulty Univerzity
Palackého v Olomouci, působil jsem zde tři roky do atestace a následně jsem odešel pracovat na psychiatrickou kliniku do Olomouce. Zpět do Šternberka jsem se vrátil v roce 2009 a od roku 2015 zde působím na pozici primáře Psychoterapeutického oddělení pro muže a ženy.

Jedno ze dvou oddělení mého primariátu o 26 lůžkách jsme pojali jako koncepčně psychosomatické na přelomu let 2013/2014, a od té doby se psychosomatice věnuji intenzivně. Působím také ve výboru Společnosti psychosomatické medicíny České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně.

Jaký byste zdůraznil pracovní úspěch, který se Vám za léta v oboru povedl?

Velký pracovní úspěch je pro mne to, že oddělení funguje, má pevný program a největší radost mám, stejně tak mí kolegové, když z něj pacienti profitují. A to nejen, když se po ukončení pobytu loučí a říkají, kde a v jakých oblastech jim to pomohlo, ale také když se ozvou po nějaké době a dají nám zpětnou vazbu – napíšou, jak se jim doma daří a jak se jim podařilo zbavit se obtíží, které je k nám přivedly.  

Co zahrnuje obor psychosomatiky?

Psychosomatika je vlastně jakýsi „meziobor“, který prolíná celou somatickou medicínou, veškeré tělesné potíže i nemoci totiž mohou nějak souviset s psychikou. Psychologické a sociální stavy a jevy jsou druhou částí oboru. Naši pacienti obvykle dlouhou dobu obcházejí různé specialisty, kteří jsou zpravidla úzce zaměření na svůj obor a nedokážou jim přes veškerou snahu pomoci. Pacienti mají obvykle potíže chronického rázu, a pokud se nezačne léčit i duševní či sociální (mezilidská – vztahová) složka, zůstávají nedoléčení. Mnohdy mohou v důsledku leckdy nadměrné medikace vzniknout i závislosti na analgeticích nebo jiných typech léků, které často jen potlačují původní symptom.

Psychosomatika je specifický obor, který dokáže pracovat s pacientem jinak, než je obvyklé u běžných lékařů. Díky specifickým postupům dokáže pacient rozpoznat význam příznaku pro jeho život. Když pak pochopí, k čemu ho příznak vede, má už na půl cesty vyhráno. Jako klasický příklad bych uvedl nespokojené manželství – to se může u citlivých lidí projevovat kromě jiného např. chronickými zažívacími potížemi. A právě tyto fyziologické potíže mohou poukazovat na chronickou nestabilitu ve vztahu. Pokud se nám v psychoterapii, jako důležité součásti psychosomatiky, podaří k něčemu takovému dobrat, dokážeme s pacientem společně směřovat až k jeho plnému uzdravení.

Kdy a za jakých podmínek se k vám pacienti dostávají?

Drtivá většina se jich sem dostane poté, co absolvují neúspěšná kolečka vyšetření jinde. Němečtí kolegové věnující se psychosomatice přišli s číslem 7 let, kdy pacient obchází různá pracoviště. V léčebně těžíme ze spolupráce s naším oddělením fyzioterapie a rehabilitace – kolegové s pacientem pracují tělesně, a on se tak dostává k pocitům, které převádí v psychoterapii do emoční úrovně. Což je poměrně úspěšná metoda.

Pacienti se k nám tedy dostávají i na základě bezradnosti lékaře, jenž často poradí, aby si našli nějakého psychiatra s tím, že jejich problémy jsou „od hlavy“. To však může spíše odradit. Mnohem vhodnější je, aby lékař rovnou doporučil psychologa, nebo psychiatra, kterého zná a má s ním dobrou zkušenost. Obavy jít k odborníkovi na duši jsou na druhou stranu pochopitelné, zejména v malých městech může být nepříjemné, když se potkáte v čekárně se sousedem. Toto se snažíme osvětou zvrátit. Psycholog je jeden ze stěžejních článků, který doporučuje k léčbě.

Aktuálně existuje problém, že psychosomatická péče není pro pojišťovny nasmlouvaná pod kódem, takže se začleňuje a vykazuje v rámci psychiatrie a léčbu u nás musí doporučit psychiatr. Samozřejmě ideální by bylo, kdyby existovala síť psychosomatických odborníků v ambulancích, denních stacionářích apod. Což do budoucna vypadá nadějně.

Ve výboru Společnosti psychosomatické medicíny jsme se zaměřili na rozšiřování povědomí o psychosomatice po dvou liniích – jednou je zasáhnout již na úrovni studia mediků a vklínit do studijního programu psychosomatickou medicínu, což zde dlouhá léta nebylo a teď se to postupně daří. Někde jsou vůči psychosomatice vstřícnější méně, někde více, například v nejbližší olomoucké univerzitě pociťujeme velkou vstřícnost.

Druhou linií je tlak na pojišťovny – obor psychosomatiky je nyní legalizován ministerstvem, lékaři se mohou vzdělávat i z něj atestovat. Avšak překážka je u pojišťoven, které prostě zatím na psychosomatiku nemají kód a kolonku. My svádíme boj, aby se kódy zavedly. Poukazujeme i na to, že to pojišťovny ve výsledku vyjde mnohem výhodněji. V Evropě je již spočítáno, že tato péče vyjde levněji a především efektivněji než zbytečné putování pacienta po lékařích.

Jak pobyt na vašem oddělení  probíhá?

Pacienti se na nás mohou obrátit i sami, ale potřebují doporučení ambulantního psy-
chiatra. Pokud psychiatrickou péči neabsolvovali, nabízíme ambulantní péči našich dvou kolegů z psychiatrické léčebny. Ti v případě neúspěchu v ambulanci mohou pacienta doporučit k hospitalizaci u nás. Na oddělení máme 26 lůžek, pobývají zde muži a ženy ve věkovém rozpětí od 18 do 70 let. Máme jen hospitalizované pacienty, psychosomatickou ambulanci nemáme. Délka pobytu se pohybuje od 6 až
do 8 týdnů. Osobně považuji 6 týdnů za nepodkročitelné minimum tak, aby se změny, ke kterým během terapie dochází, mohly zpevnit.

Jak se dá poznat, že je pacient vyléčen?

Výsledky, tedy to, jestli už je pacient v pořádku, je třeba si u každého vydefinovat zvlášť. Někomu stačí se zbavit nepříjemných symptomů – např. bolesti hlavy, a nemusí dělat razantní změny v životě. Avšak někdo žije tak hrůzný život, že jsou symptomy paradoxně jeho „spasitelem“. V případě, že se mu podaří v životě nějak „přepnout na jiný režim“, např. upravit své vztahy, zjistí, že symptomy ustupují. To se dá považovat za úzdravu. Ale je nutné dodat, že ta hlubší úzdrava se děje až za zdmi léčebny. Pacienty na to připravujeme, dostávají od nás v počátku hospitalizace motivační dotazník – definují si cíle, popíší, co je trápí a v hlavě si sami určují, na co se mají zaměřit. Neslibujeme jim, že je vyléčíme úplně, ale nabízíme jim možnost v posunu v náhledu, ve změně jejich dosavadních ste-
reotypů, což by mělo přinést úlevu.

Máte více pacientů z řad žen, nebo mužů?

Obrací se na nás více žen, asi ve dvou třetinách případů. Ženy mají obecně blíž k emocím, a dostanou se k nám často s emočními problémy – depresemi, úzkostmi. Kdežto muži mají obecně sklon emoce více potlačovat. U nich jsou vyvinuty více somatizace, jakási řeč těla, říká se, že kdyby muži více plakali, méně by stonali na infarkty a srdeční onemocnění.

Ženy a muži u nás podstupují léčbu společně a vzájemně na sebe působí, což má svůj význam. Do naší terapeutické komunity noví pacienti přicházejí a jiní zase končí. I to má svůj léčebný význam, protože noví se v určitém smyslu učí od těch „služebně starších“… To je učení nápodobou a příkladem, dodává to i naději na úzdravu.

Věnuje se podle Vás psychosomatice v poslední době větší pozornost než dřív?

Ano, mohu říci, že se pozornost psychosomatice věnuje mnohem mohutněji. Velký vliv na to mají kapacity jako například doktor Chvála z libereckého psychosomatického institutu, vynikajícím popularizátorem psychosomatiky je doktor Radkin Honzák. Velké plus je i to, že jsou psychosomatice mladí lékaři čím dál více nakloněni. Nahrává tomu i to, že dnešní pa-
cienti jsou dost poučení. Procházejí různá fóra na téma psychosomatiky a do ordinací lékařů někteří z nich přinášejí i svůj pohled na podstatu svých obtíží. Dále například
v Německu a Rakousku existuje síť ambulantních specialistů a psychosomatických klinik už 40 let, což je pro nás výzva a zároveň i cíl.

Pro pacienty je proces hledání příčiny svých obtíží jedna z úvodních fází léčby. Mohou si krátkodobě ulevit po některých léčebných postupech (např. analgeticích), avšak řadě
z nich to nepomůže – problém trvá dál. Procházejí pak různými fázemi – ztrátou důvěry ve svého lékaře, (který nepomohl s obtížemi), obrácení se k tzv. paramedicíně – léčitelům, bylinkářům, vědmám, apod. Když se po nějaké době ukáže, že nepomůže ani to, vstupují do pacientských sdružení, chtějí si pomoci sami. Až později hledají pomoc u oborníků, kteří se věnují celostní péči – našemu mezioboru.

V naší republice existuje asi dvacet pět psychosomatických ambulantních pracovišť, z nichž Šternberk je jediným pracovištěm lůžkovým.

Jsem rád, že psychosomatice se věnuje větší pozornost. Ti psychosomaticky poučenější lékaři mohou rozpoznat problémy dříve. Jde často o medicínsky nevysvětlitelné symptomy (mají anglickou zkratku MUS). Ti, kteří mají psychosomatické vzdělání, vědí, jak se na tyto podivné symptomy dotazovat. Dotazy pomáhají zjistit, kdy příznak vznikl, jak se vyvíjel, kdy se zhoršuje či ustupuje. Jde o potíže, které se lékaři jaksi „nezdají“, „nesedí“ medicínsky podle obvyklých kritérii. Pacient vlastně není zařaditelný do běžných diagnostických škatulek. Poučenější lékaři se tímto směrem s pacientem vydají logicky dříve, než ti, kteří o psychosomatice nevědí nebo se o ni nechtějí zajímat.

Dají se doporučit nějaké obecné rady, aby se lidé cítili líp?

Doporučuji všem, aby vnímali své tělo. Aby jej nebrali jako protivníka, ale jako partnera a spolupracovali s ním. Přes tělo se například dozvíme informaci, jak se cítíme ve svých vztazích až nečekaně přesně. Tělo je v mnoha ohledech chytřejší než hlava, okamžitě reaguje na příjemné/nepříjemné, na dotek fyzický, i na to, že se nás něco dotkne duševně. Osobně jako velký problém vidím to, že jsme v moderní době zapomněli na fakt, že jsme „spojité nádoby“. Medicína v posledních letech neskutečně rychle akcelerovala v biologických oborech. Jsme sice prozkoumáni do detailů buněčných struktur a psychiatrie také pokročila, ale co chybí, je integrace.

A to je, jak se ukazuje, velký problém. V tomto směru jsme se jaksi „rozpojili“ a teď se paradoxně snažíme to, co už dávnověká medicína věděla úplně přirozeně, znovu objevit a používat. Už dávno před Hippokratem, ve starověkém Egyptě a v čínské medicíně toto fungovalo, tehdejší lékaři pracovali celostně. Například ajurvéda cca před 5 000 let používala techniky a postupy, které měly dosáhnout jednoty mysli, těla a duše, což my teď znovuobjevujeme.

Čím to, že jsme na tyto ověřené postupy tak snadno zapomněli?

Odpověď je nasnadě – je to vědou. Byli jsme natolik uhranuti schopností vědeckého vývoje, že jsme zapomněli na člověka.

Umíme na vynikající úrovni léčit tkáňové a buněčné patologie, což je samozřejmě úžasné, ale opět zdůrazňuji, že jsme zapomněli na celistvost. Na to, že před námi jako lékaři stojí konkrétní člověk, který odněkud pochází, je z nějaké rodiny a má své problémy. Na to se zapomnělo a lékaři se na to mnohdy neptají, nemají čas anebo to nedokáží. Opakovaně vysvětlujeme, že ptát se na sociální anamnézu a kontexty emocí a zdraví je podstatné. Rádi bychom, aby se lékaři znovu naučili jinak komunikovat
s pacientem a myslet v kontextech.

Obrovský vliv na zdraví pacienta má rodinná anamnéza, velmi podstatný je vliv matky. Například téma vztahu k matce ve skupinové terapii, kterou provádíme na oddělení, je opakovaně velmi emočně intenzivní. Raná část našeho života do 3, případně do 6 let, je velmi citlivá a zranitelná. Pokud není matka v nějakém směru pro dítě přítomna, vznikají nevratné duševní ztráty.

Někteří lidé stonají spíše v duševní rovině, mají  úzkostné obtíže, necítí se ve světě bezpečně,  mají problém ve vztazích. Jiní svůj handikap prožívají spíše tělesně, somatizují tu úzkost,
v některých případech i ve formě záchvatu svalových křečí, atp. V psychoterapii vedeme pacienty tak, aby si uvědomili svůj problém, proč jim cuká noha, mají bolesti břicha, obtíže s dechem… Když se zdaří nalézt souvislosti tohoto trápení, příznaky najednou odeznívají, ztrácejí svůj signální smysl. Příznak v psychosomatice a psychoterapii chápeme jako „kontrolku“ se signálním významem a takto bychom se mu měli vlastně každý věnovat.

Daří se vám tyto symptomy při terapiích rozklíčovat?

Daří se rozklíčovat téměř vždy, ale je pravda, že existují i pacienti, u kterých je to problém.      

Obvykle to je kvůli tomu, že dotyčný setrvává ve svých obranných strategiích a nechce nebo nemůže s námi spolupracovat a odchází. To musíme respektovat. Důležité je v terapii nespěchat, každý má při získávání náhledu své osobní tempo. Pacientům hodně pomáhá, a také to při nástupu na oddělení doporučujeme, aby si psali během terapie deník. Je to efektivní ventil emocí, a navíc se mohou ke svým myšlenkám a vývoji kdykoliv vrátit.

Při terapii se pak kolem poloviny pobytu (tj. ve třetím či čtvrtém týdnu) začíná stav u mnohých „lámat“ a jsou patrné posuny v myšlení i v prožívání, pacienti se uvolní. V tomto směru je nenahraditelná naše terapeutická komunita, ta je skvělým ozdravným společenstvím a má nesmírný samoléčebný vliv. Zjednodušeně řečeno si toho pacienti řeknou i zažijí spoustu sami, vzájemně se podporují a sdílejí své problémy.

Jakým programem u vás pacienti v průběhu terapie projdou?

Velkou roli u nás hraje psychoterapie (individuální, skupinová nebo kombinace obojího)  několikrát denně vedeme nácvik relaxace, (naučit se uvolnit je mnohdy podceňovaná věc, ale je pro duševní zdraví velmi důležitá). Pak pacienti cvičí s terapeutkou jógu, což je geniální psychosomatický systém, který funguje již přes 5 tisíc let. Následuje hudebně pohybová  terapie s tancem a pohybem beze slov.

Dále mají pacienti tělocvičné aktivity – hrají hry, zde se projevuje soutěživost, rivalita, partnerství, soudržnost týmu atd. V komunitě mohou vznikat (a vznikají) i konflikty tak, jako v každém lidském společenství, ale i ony mají svůj význam. I jejich zvládání se musí pacienti učit.

Program obsahuje skupinové rehabilitační cvičení – poctivě se protahují bolavá záda, krční páteř, klouby. Je důležité, aby se pacienti rozhýbali k lepšímu a správně vedenému pohybu. V areálu léčebny máme běžecké dráhy a mnozí pacienti tu začnou s během. Nejen, že získají kondici, ale přichází i psychická úleva, nabuzení endorfiny, navíc se utužuje jejich společenství a zdravá soutěživost (v současnosti nám tu třeba běhají dvě party, které se vzájemně podporují a hecují). V psychosomatice je pohyb vztahován k celkovému životnímu pohybu. Jakmile se člověk přestane hýbat, stojí zákonitě na místě – nejen fyzicky, ale i ve své životní cestě. Jakmile se začne hýbat, něco se mění – lepší se nálada, přichází uvolnění i celkový přístup k životu. Rovněž nás navštěvuje  canisterapeutka se psy, což je velmi oblíbený bod programu.

Pokud k nám přicházejí pacienti s medikací, pak ji často upravujeme, návykové léky vyměňujeme za nenávykové, využíváme potenciálu antidepresiv atp. Pacientům doporučujeme projít celým 6-8týdenním programem, je závazný a pečlivě sestavený tak, aby maximálně fungoval.

Kdo by měl jako první rozpoznat, že pacient potřebuje psychosomatickou péči?

Praktický lékař by měl být první článek, který by měl tyto příznaky u pacienta rozpoznat a začít je řešit. „Praktici“ od naší odborné společnosti obdrželi manuál, jak psychosomatické symptomy rozeznat a jak s pacientem jednat. Cílíme na ně a máme velmi pozitivní odezvu. Několik praktických lékařů u nás během roku pobývá i na stáži a z postupů a výsledků na oddělení jsou většinou nadšení. Jsem přesvědčen, že lékař, který bude psychosomatickými postupy ovlivněn, bude mít širší obzor a prostě to na něj musí zapůsobit.

Naším cílem je ideálně to, aby se fungování praktických lékařů přiblížilo způsobu běžnému před druhou světovou válkou – tedy jako institut rodinného/vesnického lékaře, který znal rodiny po několik generací.

Lékař tehdy věděl, s čím se její členové léčí, jaké mají potíže, v jakém prostředí se pohybují a především, co je dnes prakticky nedosažitelné a před válkou to fungovalo, docházel za pacienty přímo domů. Takže stěžejní informace neměl zprostředkované, a mnoho věcí, na které se dnes složitě doptáváme, přímo viděl. Jedna z hypotéz, proč tento fungující model rodinného lékaře přestal fungovat, je právě válka, kterou mnoho nejen židovských lékařů, kteří se na toto specializovali a byli vynikajícími odborníky, kvůli holokaustu nepřežilo. Dále to byl i nastoupivší poválečný boom biomedicínských technologií a s tím spjatý rozvoj farmaceutických firem.

Nejsem si jist, zda je možné se tomu přiblížit i dnes, ale za pokus by to rozhodně stálo. Nicméně uznávám, že je to skutečně velmi náročné z hlediska osobní investice zájmu a času. Lékaři jsou dnes zavaleni nepředstavitelnou spoustou povinné administrativy, jsou v tlaku, jednak od zdravotních pojišťoven, ze strany farmaceutických firem, které mají zájem na prodeji svých léků, a já chápu, že pro mnohé lékaře je to obrovský stres a tlak, který musí ustát. A když si na rovinu řekneme, že by tímto způsobem třeba místo několika desítek lidí vyšetřených v ordinačních hodinách měli  vyšetřit nebo navštívit jen několik psychosomatických pacientů a strávit s nimi několik hodin, to je pak skutečně úctyhodné pokud se nějaký lékař pro tuto cestu rozhodne.

V březnu se měla konat ve Šternberku již posedmé konference o psychosomatice. Nakonec byla z důvodu opatření proti pandemii koronaviru zrušena. Řekl byste nám něco alespoň o jejích přípravách?

Konference Psychosomatická medicína 2020, kterou již šest let bez přestávky pořádáme, je určena pro odborníky z řad lékařů, fyzioterapeutů, psychologů i studentů těchto oborů, kteří mají o tuto tematiku zájem. Letos jsem byl obzvlášť pyšný na odborníky, kteří za námi do Šternberka měli dorazit.

Namátkou jsou to například Radkin Honzák, profesor Jan Žaloudík, profesorka filozofie Anna Hogenová a mnoho dalších. Byly připraveny přednášky z různých oblastí od neurologie, přes fyzioterapii, psychoterapii, a také zážitkové dílny zaměřené na postupy, které jsou využívány v psychosomatice.

Dále jsme připravovali i společenský večerní program, jehož zlatým hřebem bylo i večerní „literární překvapení“ – dorazit měla jedna výrazná osobnost české literární scény. Leč osud chtěl letos jinak…

V naší republice se pořádají dvě velké konference o psychosomatice – třídenní, která se koná co dva roky v Liberci a druhá je naše každoroční a dvoudenní ve Šternberku.

Mám radost, že touto akcí město vždy ožije. Navíc je naše konference mezi kolegy vnímaná velmi příznivě, což mě i mé kolegy z léčebny, se kterými ji připravujeme, velice těší. Dohodl jsem se tedy alespoň se všemi letošními účastníky na posunutí termínu o rok. Jejich zájem o účast v roce 2021 mne velmi zahřál u srdce.

Co byste čtenářům doporučil závěrem našeho rozhovoru?

Doporučil bych, ať o sebe lidé pečují. Všichni víme, že žijeme v náročné době, která po nás požaduje značné výkony – je na nás vyvíjen neustálý tlak, vliv na zdraví má naše přepracování, a projevit se může samozřejmě i sociální či politická nespokojenost.

Zdůrazňuji, že není nutné se tomu poddávat a naopak doporučuji, aby byli lidé otevření alternativám, včetně konzultací svých eventuálních obtíží s odborníky a v případě potřeby také jejich léčbě.

Myslete na svůj volný čas a naplňujte ho ke své spokojenosti. Není dobré investovat všechno jen do práce a pracovní oblasti života. A rozhodně nežijte v jedovatých vtazích.   (lk)